Ministerstwo Edukacji
Narodowej
al. J. Ch. Szucha 25
00-918 Warszawa

MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
BIURO INFORMACYJNE
KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO

						  Data wpływu			 

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

				
	
	  miejsce na znaki opłaty sądowej*)

    Data wystawienia: 21.02.2025 r. (data obligatoryjna)
                              
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE**)
7	4	0	4	2	2	2	2	2	2	2	
       Numer PESEL 
		          (wyłącznie w przypadku braku nr PESEL)
……………………………………..…………
numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość***)

1.	Nazwisko rodowe: ZANIEWSKA (dotyczy także mężczyzn)
2.	Nazwisko (w tym przybrane):  KWIATKOWSKA (obecnie posiadane nazwisko / posiadane nazwiska)
3.	Imiona: JOANNA MARIA
4.	Imię ojca: JÓZEF 	5.  Imię matki: KATARZYNA
6.	Data urodzenia: 22.04.1974r.  7.  Nazwisko rodowe matki: KOWALSKA
8.	Miejsce urodzenia: OLSZTYN 	9.  Obywatelstwo: POLSKIE
10.	Miejsce zamieszkania: ul. JASNA 10/12, 10-900 OLSZTYN 
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie:
na podstawie art. 31a ustawy z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2053).

12.	Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie:****)
•	1.  Kartoteka karna 				
•	2.  Kartoteka nieletnich
•	3.  Kartoteka osób pozbawionych wolności oraz poszukiwanych listem gończym
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................

	       (nie podpisywać)
             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)                                      

Uwaga! Kolorem czerwonym podana została instrukcja wypełniania (do usunięcia przed wydrukiem).
Proszę o zachowanie szczególnej staranności przy wypełnianiu formularza:
1.	wyłącznie komputerowo,
2.	nr pesel musi być zbieżny z tym podanym we wniosku oraz z datą urodzenia, 
3.	pkt 1 „nazwisko rodowe” dot. również mężczyzn,
4.	pkt 2 „nazwisko” dot. obecnie posiadanego nazwiska/posiadanych nazwisk.